Questionnaire médical

Les pathologies bucco-dentaires ainsi que les soins et traitements pouvant être entrepris peuvent interférer avec votre état de santé actuel ou une maladie même ancienne. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire avec précision. Les problèmes médicaux particulier seront réexaminés en consultation
Champ requis

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

NOM :
PRENOM
PROFESSION :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
TEL. :
@ :
1 – Avez-vous actuellement des problèmes de santé ?
Si oui, précisez lesquels :
2 – Etes-vous actuellement suivi par un médecin ou un service hospitalier ?
Nom du médecin traitant ou du service :
3 – Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui, précisez lesquels :
4 – Avez-vous été hospitalisé au cours des 5 dernières années ?
Si oui, pour quel(s) motif(s) :
5 – Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs affections de la liste suivante :



















Autres maladies non répertoriées :
6 – Avez-vous eu un traitement ou une opération de la liste suivante ?


7 – Avez-vous des allergies (médicaments, iode, autres produits) ?
Si oui, précisez lesquels :
8 – Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales ou au cours de soins dentaires ?
Si oui, précisez lesquelles :
9 – Avez-vous eu des saignements allongés à la suite d’interventions chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ?
10 – Pour les femmes :
Etes-vous ou supposez-vous être enceinte ?
Suivez-vous un traitement hormonal ?
Avez-vous des troubles gynécologiques ?
Prenez-vous la pilule ?
Etes-vous ménopausée ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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