Questionnaire parodontologie

Champ requis

QUESTIONNAlRE DE DEPISTAGE PARODONTAL Confidentiel

NOM et PRENOM(S) :
Quel âge avez-vous ?



Vos gencives saignent-elles ?
Si oui,
Avez-vous fréquemment des aliments qui se coincent entre les dents ?
Vos dents sont-elles sensibles au chaud ou froid ?
Grincez-vous des dents ?
Avez-vous déjà constaté ou vous a-t-on déjà dit que vos gencives se rétractent ? (on parle dans le langage courant de dents qui se déchaussent, les racines apparaissent et vos dents vous semblent plus longues)
Si oui, depuis combien de temps ?
Dans votre famille. a-t-on des problèmes de gencives qui se rétractent ou dents qui se déchaussent ?
Avez-vous l'impression que vos dents (bougent) sont mobiles ?
Avez-vous constaté que des dents ont changé de position ?
Des espaces sont-ils apparus entre vos dents ?
Avez-vous déjà perdu des dents ?
Avez-vous déjà eu des abcès au niveau de la gencive ?
Vous a-t-on déjà parlé de votre haleine ?
Combien de brossages effectuez-vous par jour ?
Utilisez-vous du fil inter-dentaire ou des brossettes inter—dentaires
Fumez-vous ?
Si oui. combien de cigarettes par jour ? Depuis combien de temps ?
Si non, avez-vous fumé auparavant ?
Si oui, combien de cigarettes fumiez-vous par jour ?
Durée du tabagisme ?
Date d'arrêt?
Souffrez-vous de diabète ?
Si oui, est-il équilibré ?
(Merci de rapporter vos analyses sanguines comprenant la mesure de l'hémoglobine glyquée au prochain rendez-vous).
Vous sentez-vous stressé ?
Souffrez-vous d'ostéoporose ?
Avez-vous déjà eu un traitement pour les gencives ?
Quelle est la fréquence de vos détartrages ?
Date du dernier détartrage :
Savez-vous ce qu'est une maladie parodontale ?
Avez-vous déjà eu un traitement ?
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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